L’allongement de l’intervalle QT corrigé (QTc) est un phénomène redouté en cardiologie. Il peut provoquer une arythmie sévère appelée torsade de pointes, potentiellement fatale. Plus de 190 médicaments prolongeant le QT corrigé sont aujourd’hui identifiés. Cela rend indispensable une connaissance fine de ces substances, notamment dans les contextes de polypharmacologie ou chez les patients fragiles.
Dans cet article, je vous propose une analyse structurée, fondée sur l’expérience clinique et les données actuelles, afin de repérer les molécules à risque et adopter les précautions adaptées.
À retenir :
- Les médicaments prolongeant le QT corrigé sont nombreux et répartis dans plusieurs classes thérapeutiques.
- Le risque est plus élevé chez les personnes âgées, les femmes et les patients prenant plusieurs traitements.
- Une surveillance ECG et une adaptation thérapeutique sont incontournables pour limiter les complications.
Classification des médicaments selon leur niveau de risque QTc
Une base de référence internationale : CredibleMeds
La plateforme CredibleMeds est la plus utilisée pour classer les médicaments prolongeant le QT corrigé. Trois niveaux de risque y sont identifiés : connu, possible et conditionnel.
« CredibleMeds est un outil clinique irremplaçable dans la prévention des arythmies médicamenteuses. »
Pr Jean-Luc Berthon, pharmacologue
Médicaments à risque connu
Ceux-ci ont déclenché des torsades de pointes en situation d’usage courant :
- Amiodarone, quinidine, sotalol
- Astémizole, trioxyde d’arsenic
Médicaments à risque possible
Leur lien avec les TdP est moins établi, mais suspecté :
- Alfuzosine, aripiprazole, asémapine
Médicaments à risque conditionnel
Ils ne présentent un danger que dans certaines conditions (hypokaliémie, interactions…) :
- Amitriptyline, amphotericine B, amantadine
Médicaments prolongeant le QT corrigé : les classes à surveiller
Antiarythmiques : le paradoxe du traitement
Les médicaments destinés à stabiliser le rythme cardiaque sont souvent… arythmogènes. Les classes I (ex. quinidine) et III (ex. sotalol) sont les plus impliquées.
« Soigner une arythmie avec un médicament pro-QTc, c’est comme éteindre un feu avec de l’essence. »
Dr Florence Delalande, urgentiste
Exemples concrets :
- Amiodarone : prolonge le QT mais reste peu arythmogène
- Sotalol : à risque élevé chez l’insuffisant rénal
- Disopyramide, ibutilide, dofétilide
Antimicrobiens : un risque souvent sous-estimé
Les antibiotiques, notamment fluoroquinolones et macrolides, sont responsables de nombreux allongements de QT.
Exemples de médicaments prolongeant le QT corrigé :
- Érythromycine, clarithromycine, moxifloxacine, ciprofloxacine
Antipsychotiques et antidépresseurs
Les médicaments psychiatriques sont des contributeurs fréquents au prolongement de l’intervalle QT corrigé, en particulier chez les personnes âgées.
Exemples fréquents :
- Halopéridol, thioridazine, quétiapine
- Amitriptyline, imipramine, fluoxétine
Tableau des classes de médicaments prolongeant le QT corrigé
| Classe thérapeutique | Médicaments concernés | Niveau de risque CredibleMeds |
|---|---|---|
| Antiarythmiques | Amiodarone, sotalol, quinidine | Risque connu |
| Antimicrobiens | Érythromycine, moxifloxacine | Risque connu |
| Antipsychotiques | Halopéridol, quétiapine, rispéridone | Risque connu |
| Antidépresseurs | Amitriptyline, fluoxétine | Risque conditionnel |
| Antihistaminiques | Astémizole, hydroxyzine | Risque connu |
Facteurs de risque et interactions médicamenteuses
Sexe, âge et électrolytes : les pièges du terrain
Certains patients présentent une sensibilité particulière aux médicaments prolongeant le QT corrigé.
Facteurs aggravants :
- Sexe féminin
- Âge avancé
- Hypokaliémie, hypomagnésémie
- Cardiopathies ou insuffisance rénale
Polypharmacologie : le cocktail dangereux
La co-prescription de plusieurs médicaments prolongeant le QT corrigé est très courante, surtout en milieu hospitalier.
Exemple : Un patient âgé sous halopéridol, amitriptyline et ciprofloxacine présente un risque majeur.
« En gériatrie, 30% des patients reçoivent au moins deux molécules pro-QT. »
Dr Hélène Vasseur, interniste
Surveillance ECG et bonnes pratiques cliniques
Évaluer avant de prescrire
Il est recommandé de faire un ECG de référence avant d’introduire un médicament à risque. La mesure du QTc doit être rigoureuse :
- Formules de Bazett ou Fredericia
- QTc normal < 450 ms (homme), < 460 ms (femme)
- QTc > 500 ms : alerte maximale
Adapter le traitement et surveiller
Si un médicament prolongeant le QT corrigé est nécessaire :
- Corriger les électrolytes
- Adapter la dose selon la fonction rénale
- Réévaluer régulièrement l’ECG
- Utiliser CredibleMeds, Medscape Interactions Checker
Stratégies de prévention et alternatives
Anticiper vaut mieux que réanimer
La meilleure prévention est l’éviction des associations dangereuses et une révision régulière du traitement.
Mesures recommandées :
- Privilégier les alternatives à faible risque au sein de chaque classe
- Arrêter les traitements non indispensables
- Informer les prescripteurs (notamment en psychiatrie et soins intensifs)
Et vous, avez-vous déjà surveillé le QT de vos patients ou le vôtre après une nouvelle prescription ? Partagez vos retours d’expérience dans les commentaires.